Fișă de identificare a riscurilor

Privind situația familiilor cu copii din România

Număr formular

Referință către SPAS

Profesionistul care a completat fișa de observație:

Prenume

Nume de familie

Profesionistul care a completat fișa

Specialist ONG / Alt specialist

Ce vulnerabilități sunt semnalate în fișa de observație

Dimensiune

* Dacă da, selectați tipul de vulnerabilitate

Situația economic alert-succesă

Da Nu

Tipul de vulnerabilitate

Situația socială

Da Nu

Tipul de vulnerabilitate

Starea de sănătate

Da Nu

Tipul de vulnerabilitate

Nivelul de educație

Da Nu

Tipul de vulnerabilitate

Condițiile de locuit

Da Nu

Tipul de vulnerabilitate

Comportamente la risc

Da Nu

Tipul de vulnerabilitate

Data completării fișei de observație

Data completării grilei de riscuri

Județul

Cod Județ

Oraș/Comună

SIRSUP

Persoana care aplică grila de identificare a riscurilor:

Prenume

Nume de familie

Funcția

I. DATE DESPRE GOSPODĂRIE

Data și ora începerii discuției

Data și ora încheierii discuției

Sat

SIRINF

Gospodăria este un grup de persoane care în mod obișnuit locuiesc împreună, au în general legături de rudenie, se gospodăresc (fac menajul în comun), uneori lucrează împreună în gospodărie, consumă și valorifică în comun produsele obținute, participă integral sau parțial la formarea și utilizarea bugetului de venituri și cheltuieli al gospodăriei. Gospodăria poate fi compusă din unul sau mai multe nuclee familiale.

Numele familiei referite

Familia referită

Face parte dintr-o gospodărie mai mare Este o gospodărie de sine stătătoare

* Dacă familia este o gospodărie de sine stătătoare, notați numele capului de familie

Numele capului gospodăriei

Adresa

Telefon

II. DATE DESPRE FAMILIA REFERITĂ PRIN FIȘA DE OBSERVAȚIE

Familia este un grup de persoane legate prin relații de rudenie care poate fi formată din cupluri căsătorite legal sau în uniune consensuală, un adult cu unul sau mai mulți copii sub 18 ani, doi adulți cu unul sau mai mulți copii sub 18 ani, unde adulții pot fi părinți naturali, părinți adoptivi, alte rude sau alte persoane care au în îngrijire copii.

* Selectați codul corespunzător din listă pentru fiecare membru al familiei

Mama

Pentru codurile 1 - 4 completați secțiunea DATE DESPRE MAMĂ

Mama în altă situație:

Tatăl

Pentru codurile 1 - 4 completați secțiunea DATE DESPRE TATĂ

Tatăl în altă situație:

Dacă atât mama cât și tatăl au coduri mai mari decât 4 (adică nu sunt prezenți în familie) atunci completați secțiunea DATE DESPRE PRINCIPALUL ÎNGRIJITOR AL COPIILOR

* Dacă atât mama, cât și tatăl au coduri între 8 și 12 (adica sunt ambii decăzuți din drepturile părintești sau decedați), atunci

A fost instituită tutela

Da Nu

Sa instituit o măsură specială

Da Nu

Numărul de copii de 0-17 ani

Pentru fiecare copil care nu a împlinit încă vârsta de 18 ani, completați câte o secțiune DATE DESPRE COPIL

Numărul de membri ai familiei

Se adună toți membrii gospodăriei, adulți și copii

II. A. SITUAȚIA ECONOMICĂ A FAMILIEI

* Completați conform codului corespunzător

1. Familia primește alocație pentru susținerea familiei, ajutor social (venit minim garantat) sau ajutor pentru încălzirea locuinței (subvenție, lemne)

Da Nu

2. În familie există cineva care, în ultimul an, a primit alte beneficii sau ajutoare, inclusiv ajutor de urgență de la Primărie, indemnizație lunară pentru persoanele cu handicap grav și accentuat, ajutor de alimente de la Uniunea Europeană etc.

Da Nu

3. În luna trecută, suma totală de bani obținută din salarii, pensii, alocații, vânzări, beneficii sociale, etc., de către toți membrii familiei, a fost aproximativ...(în Ron)

4. Luna trecută, venitul pe membru de familie a fost de...(în Ron)

Venitul per membru de familie se calculează prin raportarea venitului total al familiei(menționat la punctul 3) la numărul de membri ai familiei(adulți + copii)...(în Ron)

5. Dumneavoastră aveți o grădină sau o gospodărie, rude sau prieteni la țară, de unde obțineți sau primiți diverse produse alimentare

Da Nu

6. Cu venitul total net lunar în luna trecută familia a putut face față cheltuielilor curente

Da Nu

Cum apreciați veniturile familiei dvs.

În ultimele 6 luni, cât de des nu ați avut ce pune pe masă și copii au suferit de foame

* Familia are în posesie...

Automobil

Da Nu

Teren agricol, pădure, pășuni

Da Nu

Bunuri imobile

Da Nu

II. B. PRACTICI PARENTALE

* În familia dumneavoastră cât de des...

A. Îmi ajut copiii la temele de la școală

B. Petrec mult timp cu copiii, făcând ceea ce le place lor

C. Cunosc lucrurile care pot dăuna copiilor

D. Mă pierd cu firea atunci când vreau să disciplinez copiii

E. Mai aplic o corecție fizică pentru a-i crește și educa pe copii așa cum trebuie

F. Se poartă copiii urât doar ca să mă enerveze

III. DATE DESPRE MAMĂ

1. Nume

2. Prenume

3. Data nașterii

4. CNP

Nu are acte de identitate

* Selectați...

5. Etnie

6. Stare civilă mamă(statut legal)

7. Educație mamă

8. Ocupație mamă

Completați - Mai precis, ce face

9. Mama este înscrisă la medicul de familie

Da Nu

10. Mama suferă de o boală cronică sau transmisibilă

Da Nu

11. Mama suferă de o dizabilitate care îi limitează semnificativ calitatea vieții și participarea la viața socială

Da Nu

12. Dacă Da, tipul de dizabilitate

13. Mama are certificat de încadrare în grad de handicap

Da Nu

14. Dacă Da, În ce an a obtinut primul certificat

15. Gradul handicapului

16. Codul handicapului

Dacă mama are o boală cronică sau o dizabilitate care necesită tratament de lungă durată

17. Mama reușește să își asigure tratamentul, medicamentele, echipamentele necesare

Da Nu

18. În general, cum evaluează mama starea sa generală de sănătate

19. Număr copii vii născuți de mamă de-a lungul vieții

20. Număr copii care au decedat

21. Număr copii care sunt în viață

22. Număr copii care sunt în viață și au fost vreodată de-a lungul vieții lor dați în îngrijirea altcuiva:

Copii la rude fără măsură de protecție

Copii la alte persoane fără măsură de protecție

Copii în sistemul de protecție specială

Copii părăsiți în maternitate sau altă unitate medicală

Copii în altă situație (ex: minori căsătoriți si plecați de acasă)

23. Număr copii care sunt în viață și au fost îngijiți continuu de mamă:

Copii sub 18 ani și care sunt în gospodărie

Copii de 18 ani și peste care au plecat din gospodărie

24. În prezent, mama este gravidă

Da Nu

Dacă Da, completați secțiunea MAMA ÎNSĂRCINATĂ

25. Mama a făcut vreodată vreo cerere de instituționalizare a vreunui copil

Da Nu

26. Mama a fost obiectul vreunei anchete realizate de Direcția Generală de Asistență Socială și Protecția Copilului

Da Nu

27. În prezent, câți copii ai acestei mame sunt în sistemul de protecție:

Copii de 0 - 17 ani

Copii de 18 - 26 ani

28. Mama a avut sau are istoric de:

a. Consum excesiv de alcool

Da Nu

b. Consum de droguri

Da Nu

c. Antecedente penale

Da Nu

d. Experiențe de prostituție

Da Nu

e. Violență sau abuz din partea partenerului

Da Nu

f. Alte probleme cu poliția

Da Nu

III. A. MAMĂ ÎNSĂRCINATĂ

* Selectați sau completați codul corespunzător...

1. În ce lună de sarcină este mama

2. Sarcina este luată în evidență la medicul de familie

Da Nu

3. Mama a făcut controalele prenatale

Da Nu

4. Mama a dorit să rămână însărcinată

Da Nu

IV. DATE DESPRE TATĂ

1. Nume

2. Prenume

3. Data nașterii

4. CNP

Nu are acte de identitate

* Selectați...

5. Etnie

6. Stare civilă tată(statut legal)

7. Educație tată

8. Ocupație tată

Completați - Mai precis, ce face

9. Tatăl este înscris la medicul de familie

Da Nu

10. Tatăl suferă de o boală cronică sau transmisibilă

Da Nu

11. Tatăl suferă de o dizabilitate care îi limitează semnificativ calitatea vieții și participarea la viața socială

Da Nu

12. Dacă Da, tipul de dizabilitate

13. Tatăl are certificat de încadrare în grad de handicap

Da Nu

14. Dacă Da, În ce an a obtinut primul certificat

15. Gradul handicapului

16. Codul handicapului

Dacă tatăl are o boală cronică sau o dizabilitate care necesită tratament de lungă durată

17. Tatăl reușește să își asigure tratamentul, medicamentele, echipamentele necesare

Da Nu

18. În general, cum evaluează tatăl starea sa generală de sănătate

19. Tatăl a făcut vreodată vreo cerere de instituționalizare a vreunui copil

Da Nu

20. Tatăl a fost obiectul vreunei anchete realizate de Direcția Generală de Asistență Socială și Protecția Copilului

Da Nu

21. În prezent, câți copii ai acestui tată sunt în sistemul de protecție:

Copii de 0 - 17 ani

Copii de 18 - 26 ani

22. Tatăl a avut sau are istoric de:

a. Consum excesiv de alcool

Da Nu

b. Consum de droguri

Da Nu

c. Antecedente penale

Da Nu

d. Experiențe de prostituție

Da Nu

e. Violență sau abuz din partea partenerului

Da Nu

f. Alte probleme cu poliția

Da Nu

V. DATE DESPRE PERSOANA CARE ÎNGRIJEȘTE COPILUL / COPIII

* ATENȚIE ! Această secțiune se completează doar în situația în care atât mama cât și tatăl nu sunt prezenți în familie.

În cazul în care nu există niciun adult (18 ani și peste) în gospodărie (spre exemplu, doi minori în concubinaj care locuiesc singuri sau 2 - 3 frați minori care se îngrijesc singuri) nu completați această secțiune și luați măsuri în concordanță cu legislația în vigoare

1. Nume

2. Prenume

3. Data nașterii

4. CNP

Nu are acte de identitate

* Selectați...

5. Rudenie

6. Etnie

7. Stare civilă (statut legal)

8. Educație

9. Ocupație

Completați - Mai precis, ce face

10. Persoana este înscrisă la medicul de familie

Da Nu

11. Persoana suferă de o boală cronică sau transmisibilă

Da Nu

12. Persoana suferă de o dizabilitate care îi limitează semnificativ calitatea vieții și participarea la viața socială

Da Nu

13. Dacă Da, tipul de dizabilitate

14. Are certificat de încadrare în grad de handicap

Da Nu

15. Dacă Da, În ce an a obtinut primul certificat

16. Gradul handicapului

17. Codul handicapului

Dacă persoana are o boală cronică sau o dizabilitate care necesită tratament de lungă durată

18. Persoana reușește să își asigure tratamentul, medicamentele, echipamentele necesare

Da Nu

19. În general, cum evaluează starea generală de sănătate a persoanei

20. Persoana care îngrijește copiii a avut sau are istoric de:

a. Consum excesiv de alcool

Da Nu

b. Consum de droguri

Da Nu

c. Antecedente penale

Da Nu

d. Experiențe de prostituție

Da Nu

e. Violență sau abuz din partea partenerului

Da Nu

f. Alte probleme cu poliția

Da Nu

VI. DATE DESPRE COPILUL 1

* ATENȚIE ! Completați pentru fiecare copil din familie câte o secțiune privind DATELE DESPRE COPIL.

Secțiunea se completează cu mama, tatăl sau persoana care îngrijește copilul.

1. Nume

2. Prenume

3. Data nașterii

4. CNP

Nu are acte de identitate

* Selectați...

5. Sex

6. Etnie

7. Copilul a fost plasat pentru o perioadă în sistemul de protecție și acum este reintegrat în familie

Da Nu

8. Copilul este plasat în sistemul de protecție specială

Da Nu

Dacă DA, Copilul este luat în plasament la rude

Da Nu

Copilul este luat în plasament la alte persoane

Da Nu

Copilul este luat în asistență maternală

Da Nu

9. Copilul are mamă minoră

Da Nu

10. Copilul a fost plecat din țară o dată sau de mai multe ori pentru o perioadă mai mare de 3 luni, în afara perioadei de vacanță de vară

Da Nu

Dacă DA, a. Ultima dată, în ce țară a fost plecat(introduceți țara)

b. Pentru câte luni a fost plecat

11. În ultimele două săptămâni, câte mese pe zi au avut copiii în familie?

12. De unde provin cele mai multe din hainele pe care le poartă copiii din familie

VI. A. SĂNĂTATEA COPILULUI

* Completați sau selectați codul corespunzător

1. Greutate - Ce masă are copilul în prezent(în kilograme)

Cod 90. Nu este precizat / Nu se știe

2. Înălțime - Ce înălțime are copilul în prezent(în centimetrii)

Cod 900. Nu este precizat / Nu se știe

3. Medic - Copilul este înscris la un medic de familie

Da Nu

4. Vaccinuri - Copilul are vaccinurile obligatorii efectuate la zi

5. Dizabilitate - Copilul are evaluată vreo dizabilitate(indiferent de momentul evaluării)

Da Nu

Dacă DA, completați)

6. Evaluare - a. În ce an s-a efectuat prima evaluare a copilului cu dizabilități

6. Evaluare - b. - În ce scop s-a efectuat prima evaluare

7. Handicap Copilul are un handicap sau un diagnostic de boală gravă, încadrabilă într-un grad de handicap

Dacă vreodată copilul a avut un handicap sau boală gravă:

8. Certificat - a. Copilul are certificat de încadrare în grad de handicap

8. Certificat - b. În ce an a obținut primul certificat

8. Certificat - c. Codul handicapului

9. Autonomie În activitățile de bază de zi cu zi, copilul

* Atenție! Autonom înseamnă că mănâncă, se îmbracă sau se deplasează singur

10. Spital - Copilul a fost spitalizat de mai multe ori în ultimele 12 luni ca o soluție pentru probleme precum lipsa supravegherii în familie pe perioada muncilor agricole sau imposibilitatea de a încălzi adecvat locuința pe timpul iernii

Da Nu

11. Trauma - Copilul a avut experiențe de

a. Neglijare a copilului

Da Nu

b. Abuz fizic

Da Nu

c. Abuz sexual

Da Nu

d. Abuz psihic sau emoțional

Da Nu

e. Exploatare a copilului

Da Nu

f. Muncă pe stradă sau cerșit

Da Nu

VI. B. DEZVOLTAREA COPILULUI SUB 1 AN

* Atenție! Secțiunea se completează doar pentru copiii care au 0 - 12 luni

1. Greutate - Ce masă a avut copilul la naștere(în kilograme)

2. Apgar - Ce scor Apgar a avut copilul la naștere

3. Vitamine - Copilul primește

a. Vitamina D cu picătura

Da Nu

b. Sirop cu fier

Da Nu

4. Alăptare - Îi dați lapte de la piept

Da Nu

5. Diversificare - A început diversificarea alimentației dupa 6 luni

Da Nu

a. Îi dați copilului două ouă pe săptămână

Da Nu

b. Îi dați copilului legume sau fructe în fiecare zi

Da Nu

c. Îi dați copilului puțină carne în fiecare zi

Da Nu

6. Repere în dezvoltare

a. La 3 luni, copilul își ține capul

Da Nu

b. La 6 luni, copilul stă în șezut

Da Nu

c. La 9 luni, copilul merge de-a bușilea

Da Nu

d. Începând cu 2 luni, copilul gângurește, râde

Da Nu

e. Începând cu 2 luni, copilul tresare la zgomot

Da Nu

f. Începând cu 2 luni, copilul urmărește obiecte

Da Nu

VI. C. DEZVOLTAREA COPILULUI 1 - 5 ANI

* Atenție! Secțiunea se completează doar pentru copiii care au 1 - 5 ani

KD7. Vitamine - a. Copilul primește vitamina D cu picătura

Da Nu

KD8. Nutriție - a. Îi dați copilului ou de 2 - 3 ori pe săptămână

Da Nu

b. Îi dați copilului legume sau fructe în fiecare zi

Da Nu

c. Îi dați copilului carne în fiecare zi

Da Nu

KD9. Repere în dezvoltare - a. Copilul merge

Da Nu

b. Copilul vorbește

Da Nu

c. Copilul aude

Da Nu

d. Copilul vede

Da Nu

e. Copilul zâmbește, râde

Da Nu

VI. D. DEZVOLTAREA COPILULUI 6 - 13 ANI

* Atenție! Secțiunea se completează doar pentru copiii care au 6 - 13 ani

1. Nutriție - a. Copilul mănâncă micul dejun zilnic

Da Nu

b. Copilul mănâncă legume sau fructe în fiecare zi

Da Nu

2. Stil de viață - a. Copilul merge, aleargă măcar o oră pe zi

Da Nu

b. Copilul se uită la televizor mai mult de o oră pe zi

Da Nu

c. Copilul stă la calculator mai mult de o oră pe zi

Da Nu

VI. E. DEZVOLTAREA ADOLESCENTULUI

* Atenție! Secțiunea se completează doar pentru copiii care au 14 ani și peste

1. Nutriție - a. Copilul mănâncă micul dejun zilnic

Da Nu

b. Copilul mănâncă legume sau fructe în fiecare zi

Da Nu

2. Stil de viață - a. Copilul merge, aleargă măcar o oră pe zi

Da Nu

b. Copilul se uită la televizor mai mult de o oră pe zi

Da Nu

c. Copilul stă la calculator mai mult de o oră pe zi

Da Nu

6. La riscCopilul a avut/are vreunul din următoarele comportamente

a. Are activitate sexuală

Da Nu

b. Este mamă minoră, este gravidă sau are deja copii

Da Nu

c. Consuma alcool, tutun sau droguri

Da Nu

d. A avut experiențe de bătăi sau violență cu alți copii sau tineri

Da Nu

e. Este într-o gașcă sau un grup de prieteni la risc

Da Nu

f. A fugit sau a plecat vreodată de acasă

Da Nu

g. A avut probleme cu poliția

Da Nu

VI. F. EDUCAȚIA COPILULUI

* Atenție! Secțiunea se completează doar pentru copiii care au 3 ani și peste

1. Grădiniță sau școală Copilul este înscris la grădiniță/școală

Da Nu

Dacă NU la 1 Doar pentru copii de 7 ani și peste

2. Copilul a fost vreodată înscris la grădiniță/școală

Da Nu

3. Din ce motive nu mai merge în prezent școala

Dacă DA la 1 Doar pentru copii de 6 ani și peste care merg la școală

4. Ce tip de școala urmează

5. În ce clasă este copilul

6. Are ghiozdan, caiete, cărți și rechizite școlare

Da Nu

7. Copilul nu merge uneori la școală pentru că trebuie să meargă la muncă sau să stea acasă cu frații/surorile mai mici sau să ajute în gospodărie

Da Nu

8. Ce notă la purtare a avut în ultimul an școlar

9. În ultimul an școlar, copilul a avut corigențe

Da Nu

10. Până în prezent a repetat vreun an școlar

Da Nu

11. Copilul are de gând să abandoeze școala

Da Nu

12. CES - a. Copilul are cerințe educaționale speciale

Da Nu

b. Dar certificat de orientare școlară

Da Nu

13. Singur Copilul rămâne uneori singur acasă sau doar cu surorile și frații(fără nici un adult)

Da Nu

14. Disciplinare Care este metoda de disciplinare a copilului folosită cel mai des

VI. G. BUNĂSTAREA COPILULUI

În opinia persoanei care îngrijește copilul:

KW. În general - a. Copilul este hrănit corespunzător

Da Nu

b. Copilul este îmbrăcat corespunzător

Da Nu

c. Copilul este consultat periodic de un medic

Da Nu

d. Copilul este sănătos

Da Nu

e. Copilul are condiții bune de odihnă, joacă, relaxare

Da Nu

f. Copilul merge regulat la școală

Da Nu

g. Copilul are condiții bune de învățătură

Da Nu

VII. DATE DESPRE LOCUINȚĂ

* Completați sau selectați codul corespunzător:

1. Locuința este situată

2. Lângă locuință, pe o rază de circa 200 metri, există

a. Una sau mai multe case locuite

Da Nu

b. O pădure

Da Nu

c. O groapă de gunoi

Da Nu

d. Un râu, pârâu, baltă

Da Nu

e. Clădiri dezafectate, ruine

Da Nu

f. ???Una sau mai multe case locuite

Da Nu

3. Tipul locuinței

4. Proprietatea asupra locuinței

5. Câte camere are locuința, în afară de bucătărie, holuri baie și alte anexe

6. În câte camere se doarme

7. În gospodărie există un loc special dedicat copiilor, unde aceștia își pot face teme sau se pot juca

Da Nu

8. În câte paturi dorm copiii și adulții din gospodărie

Paturi în care dorm doar copii

Paturi în care dorm doar adulții

Paturi în care dorm adulți și copii

9. În ultimele 6 luni, s-a întâmplat ca un membru al gospodăriei să dormă în altă parte(pe podea, pe o laviță în grajd etc.), din cauză că nu are loc într-un pat

10. Numărul de camere din locuință satisface necesitățile gospodăriei

Da Nu

11. Aveți probleme cu locuința(scurgeri prin acopreiș, pereți umezi, ferestre/dușumele putrede/deteriorate)

Da Nu

12. Camerele sunt luminate natural

Da Nu

13. Locuința este conectată la energie electrică

Da Nu

14. Locuința are acces la apă potabilă

Da Nu

15. Locuința este conectată la sistemul de canalizare

Da Nu

16. Locuința are baie sau duș

Da Nu

17. Locuința are toaletă în interior

Da Nu

18. Locuința are spațiu amenajat pentru prepararea hranei

Da Nu

19. Locuința are aparatura necesară(aragaz, plită, frigider etc.) pentru prepararea hranei

Da Nu

20. Locuința are televizor

Da Nu

21. Locuința are calculator la care au acces și copiii

Da Nu

22. Locuința are conexiune la internet

Da Nu

23. Numărul de cupluri din gospodărie

24. Numărul de persoane singure(nu au partener, fie au dar nu este prezent) de 18 ani și peste din gospodărie

25. Numărul de fete între 12 - 17 ani care nu sunt într-un cuplu

26. Numărul de băieți între 12 - 17 ani care nu sunt într-un cuplu

27. În iarna trecută, cât de des nu ați putut încălzi locuința și ați suferit de frig

VIII. EVALUĂRI PRIN OBSERVAȚIE DIRECTĂ

1. Nivelul de igienă din gospodăria vizitată este

2. Condițiile de locuit din gospodăria vizitată sunt

3. Concluzii și propuneri

Success Mulțumim ca ați completat această fișă.